Déserts médicaux. Pour des politiques d’aménagement du territoire ambitieuses

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La médecine de proximité ne peut relever seulement des “politiques de santé” comme c’est le cas actuellement, et doit être intégrée également aux politiques d’aménagement du territoire. Barbara Filhol notait dans un numéro récent de Cause Communes, “jusqu’aux premières loi de décentralisation en 1986, la médecine relevait conjointement des politiques de santé et d’aménagement du territoire. Aujourd’hui, avec une tendance du politique et de l’administratif à se spécialiser et à segmenter les grands dossiers de l’action publique, la médecine est passée tout naturellement sous le giron des seules politiques de santé, avec l’impératif de devenir rentable.

En 2017, quand la majorité régionale d’Occitanie a voté les nouveaux critères de soutien aux projets de maisons et centres de santé, la délibération commençait ainsi:

“Le maintien d’une offre de santé de proximité de premier recours constitue un enjeu majeur pour un aménagement équilibré du territoire. Dans un contexte de crise aiguë et persistante de la démographie médicale, le développement des regroupements de professionnels de santé contribue à fixer et à mieux répartir les praticiens dans une approche territoriale qui se veut cohérente avec les besoins de la population”.

C’est donc dans l’objectif d’un aménagement équilibré du territoire et de solidarité avec les populations situées dans des zones déficitaires en offre de soins ou menacées de désertification médicale, qu’a été réaffirmé la volonté de contribuer au développement des maisons de santé et des centres de santé pluri-professionnels par le conseil régional d’Occitanie.

La logique voudrait que ce genre de politiques volontaristes accompagnent de grandes politiques nationales d’aménagement du territoire visant à mailler le territoire avec un véritable service public de médecine de proximité. Malheureusement l’austérité et les coupes budgétaires qui touchent le système de santé dans son ensemble, ne vont pas du tout dans ce sens. Pour les nombreux territoires ruraux et semi-urbains d’Occitanie, c’est une double peine. Les restrictions budgétaires entraînent sans cesse des restructurations résultant systématiquement par une diminution et une concentration de l’offre de soin. Le manque de politique d’aménagement du territoire ambitieuse s’ajoute à la crise de la médecine libérale de proximité qui aboutit à l’avancée inexorable des déserts médicaux.

Un service public de santé de proximité

Face à cela, les professionnels de santé proposent des solutions de longue date. Ainsi la CGT porte la nécessité d’un réseau de centres de santé rattaché aux hôpitaux de proximité. Une revendication également exprimé par les collectifs citoyens qui se forment dans les territoires. A Castelsarrasin par exemple, sous-préfecture du Tarn et Garonne, les adhérents du 3 CSP 82 appellent à la création d’un centre de santé intercommunal, en mesure de couvrir les 22 communes de ce bassin de vie de 40 000 habitants, et rattaché au Centre Hospitalier Intercommunal Castelsarrasin Moissac. Une solution qui permettrait de répondre au besoin du territoire, de désengorger l’hôpital de proximité de Moissac tout en renforçant la nécessité de le conserver et de le développer.

Au-devant de l’ensemble de ces remarques, la nécessité pour les populations et les professionnels de santé d’exiger des politiques d’aménagement du territoires ambitieuses est clairement mis en lumière. La région Occitanie, en tant que collectivité territoriale a fait le choix de porter son action dans ce sens, avec un dispositif de soutien aux projets, incitatif dont peuvent s’emparer les collectivités locales. A contrario, l’agence régionale de santé d’Occitanie déploie une politique de santé dans laquelle on retrouve de moins en moins cette notion d’aménagement du territoire, voire même de l’idée du service public tant elle est attaquée. Mais surtout, c’est la diminution constante des moyens qui inquiète le plus. Ce fut d’ailleurs un des arguments principaux du conseil régional pour émettre un avis “très réservé” sur le plan régional de santé. C’est précisément ce manque de vision territoriale qui donne un document présenté par l’ARS plein de beaux titres et d’intentions mais totalement vide en termes de moyens. Si les objectifs, ambitieux, de l’ARS en matière d’égalité d’accès aux soins sont évidemment louables, la question des moyens financiers qui sont mis en place pour concrétiser cette ambition, demeure un enjeu majeur.

L’actualité, mais surtout la situation désespérante des personnels de santé autant que des structures, nous montrent que jusqu’à présent, plutôt que «l’ambition», c’est la précarité et le manque évident de moyens qui règnent dans le secteur médico-social.

Un PRS sans vision stratégique

Ces directions presque opposées entre le conseil régional et l’ARS apparaissent dans l’Avis sur le Projet Régional de Santé 2018 – 2022, voté en commission permanente du 13 avril 2018:

“Plus spécifiquement, concernant l’organisation des soins primaires, la lutte contre les déserts médicaux occupe toute l’attention de la Région depuis plus d’une décennie. Dans le cadre de l’harmonisation de ses politiques, elle a réitéré son soutien aux regroupements des professionnels de santé au travers du déploiement des maisons et centres de santé pluri professionnels. La Région est régulièrement alertée par des élus locaux sur la pénurie de professionnels de santé sur leur territoire. Or, les choix opérés par l’ARS, bien qu’opérationnels, ne sont pas de nature à relever le défi de la chute de la densité de médecins sur l’ensemble du territoire, tant en zones urbaines (et non uniquement dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville) qu’en zones rurales, ni à corriger les inégalités territoriales de répartition des professionnels de santé. Toutes réunies, les actions inscrites dans le futur PRS n’offrent pas une vision stratégique prospective de l’organisation des soins de proximité à l’échelle régionale, inspirée par une réflexion ou une proposition de maillage territorial ajusté aux besoins de la population”.

Le tout libéral qui sert de boussole aux politiques de santé a fini par aboutir à une ré-centralisation de l’action de l’État depuis des années. Le résultat est apparent avec un document au final, totalement déconnecté des réalités du milieu hospitalier, des souffrances des personnels comme des patients. Au contraire, l’État devrait donner un maximum de moyens pour mettre en place de grandes politiques d’aménagement ambitieuses, et élaborer avec les collectivités, un véritable service public de santé de proximité, dont les centres de santé peuvent être un élément central.

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